Operadora de plano de saúde condenada por não autorizar internação de urgência de um mês, gerando despesas médico-hospitalares e causando dano material e lesão extrapatrimonial, com fragilidade psíquica, rompendo obrigação de cobertura.
O juiz decidiu que a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar a internação de emergência do bebê de apenas um mês de idade foi injustificável. Isso levou os pais do menino a terem de custear pessoalmente o tratamento do filho, para evitar que ele ficasse sem assistência médica.
Em juízo, a operadora de plano de saúde argumentou que a recusa em autorizar a internação do bebê era uma medida necessária para evitar danos financeiros à própria empresa. No entanto, o juiz entendeu que a recusa foi injustificada e que os pais do bebê tiveram o direito de terem acesso a uma assistência médica adequada. Além disso, o juiz também entendeu que a recusa da operadora de plano de saúde violou o direito dos pais do bebê de terem acesso a uma assistência médica adequada, o que é um direito fundamental na Constituição Brasileira. O juiz concluiu que a operadora de plano de saúde se recusou a cumprir com o seu papel de fornecer assistência médica adequada, o que resultou em danos materiais e morais para os pais do bebê.
Recusa sem Motivo
Uma infração consiste em se negar a fornecer um serviço sem justificativa, especialmente em momentos de maior fragilidade psíquica e necessidade de enfrentamento de problemas de saúde. Neste contexto, a recusa injustificada de um plano de saúde a atender uma criança de apenas um mês de idade, com indicação médica para internação de urgência, configura um dano moral indenizável.
A mãe do bebê, titular do plano de saúde, foi condenada a ressarcir R$ 1.570 em despesas médico-hospitalares decorrentes da internação da criança em um hospital conveniado à operadora. Além disso, a empresa foi condenada a indenizar a autora da ação em R$ 4 mil, a título de dano moral, e a pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios, arbitrados em R$ 1.500.
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A demanda foi julgada parcialmente procedente, pois a mãe do menino havia pleiteado R$ 12 mil pela lesão extrapatrimonial, além da devolução em dobro da quantia desembolsada para a internação do filho. No entanto, o juiz considerou que a recusa da operadora sem motivo, em um momento de fragilidade psíquica e necessidade de enfrentamento de problema de saúde, era suficiente para caracterizar dano moral indenizável.
O valor de R$ 4 mil foi considerado razoável para proporcionar satisfação na autora e inibir a ré a reincidir. O juiz também considerou que o reembolso deve ser feito de forma simples, pois a operadora tinha a obrigação de cobertura. A situação dos autos não se enquadra na hipótese do artigo 42 do Código de Defesa do Consumidor, pois não envolve repetição dos valores pagos à ré.
Com base no artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, o juiz efetuou o julgamento antecipado da lide, dispensando a produção de provas, pois a matéria é só de direito. A legislação permite estipulação de carência para os atendimentos de urgência ou emergência, prevendo o exíguo prazo de apenas 24 horas.
O plano de saúde por adesão contratado pela mãe do bebê teve a sua vigência iniciada em 20 de outubro de 2023. Seis dias depois, a criança apresentou quadro de febre alta e, após exames de sangue e de urina no pronto-socorro do hospital, houve a prescrição médica de internação de urgência. Com base na justificativa de que o prazo de carência ainda estava em curso, a operadora não autorizou a hospitalização.
A empresa repetiu esse argumento em sua contestação e defendeu a legalidade de sua conduta. Ainda segundo a ré, não há elementos suficientes para atestar que o quadro clínico do bebê se amoldava à hipótese de urgência. Por isso, requereu a improcedência da ação com a alegação de inexistir ato ilícito a amparar os pedidos autorais.
A resistência injustificada, em momento de fragilidade psíquica e necessidade de enfrentamento de problema de saúde, é suficiente para a caracterização de dano moral indenizável. A operadora não pode se recusar a fornecer um serviço sem justificativa, especialmente em momentos de maior fragilidade psíquica e necessidade de enfrentamento de problemas de saúde.
Fonte: © Conjur
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