Nona Câmera de Direito Privado de TRF-SP mantém decisão de André Pereira de Souza (Campinas, 10ª Vara Cívil): síndrome de West, exame genético, pesquisa etiológica, operadora, lei 14.454/22, ANS, autorizados procedimentos, Código de Defesa do Consumidor, beneficiário, portador, cláusulas de exclusão, cobertura, indicação médica, contrato, regras Código Consumidor, imposta limitação, tratamento indispensável, ineficácia exame, outras, eficaz.
A 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo confirmou a sentença do juiz André Pereira de Souza, da 10ª Vara Cível de Campinas (SP), que ordenou que uma empresa de plano de saúde conceda e pague por uma avaliação genética com investigação etiológica a um segurado com síndrome de West.
Além disso, a decisão garante que a operadora de plano de saúde não pode recusar a cobertura do procedimento, mesmo que nenhum argumento justifique tal negativa. A justiça está atenta e comprometida em assegurar que os direitos dos pacientes com síndrome de West sejam respeitados.
Síndrome de West: Necessidade de Exame Genético
O paciente em questão apresenta a síndrome de West e requer a realização de um exame genético para diagnóstico preciso. O relator do caso, desembargador Galdino Toledo Júnior, ressaltou em seu parecer que o contrato firmado entre as partes não contém cláusula de exclusão de cobertura para essa condição específica. A Lei 14.454/22 revogou o rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ampliando a abrangência dos procedimentos a serem autorizados pelas operadoras de planos de saúde.
Nos documentos apresentados, consta a solicitação do médico responsável pelo paciente para a realização do referido exame, evidenciando a importância desse procedimento para a melhoria da qualidade de vida do beneficiário. A empresa provedora de serviços de saúde não pode intervir na prescrição médica, conforme destacado pelo relator.
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O magistrado enfatizou que, devido à submissão dos planos de saúde às normas do Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor. Qualquer limitação imposta que exclua um tratamento considerado indispensável para a recuperação do paciente vai de encontro ao propósito do contrato, o que não deve ser tolerado.
Cabe à ré comprovar a ineficácia do exame indicado ou a existência de uma alternativa eficaz, não sendo suficiente apenas uma opinião médica genérica. Portanto, é dever da operadora autorizar e custear o exame recomendado, conforme a prescrição médica, justificando a necessidade do procedimento.
O julgamento contou com a participação dos desembargadores Edson Luiz de Queiroz e Wilson Lisboa Ribeiro, reforçando a importância da garantia do acesso a tratamentos essenciais para os pacientes. Essas decisões têm impacto significativo na defesa dos direitos dos consumidores na área da saúde.
Com base nas informações fornecidas pela assessoria de imprensa do TJ-SP, o processo de apelação em questão é o de número 1028625-78.2020.8.26.0114, evidenciando a relevância do tema abordado.
Fonte: © Conjur
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