A ANS não prevê certa técnica para distrofia muscular na prescrição médica de procedimentos, como expressamente previsto em sua normativa.
A falta de previsão na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) de uma técnica ou método específico a ser utilizado pelo profissional qualificado não isenta a responsabilidade de cobertura pela operadora de plano de saúde.
É importante garantir que o plano de saúde escolhido ofereça uma ampla assistência médica para atender às necessidades de cada indivíduo. A relação entre paciente e médico deve ser pautada na confiança mútua, visando sempre o bem-estar e a qualidade do atendimento médico.
Decisão Judicial sobre Cobertura de Tratamento Multidisciplinar para Distrofia Muscular
A questão em destaque gira em torno da obrigação de um plano de saúde em custear um tratamento multidisciplinar para distrofia muscular, incluindo fisioterapia motora neuromuscular, fisioterapia respiratória neuromuscular, terapia ocupacional neuromuscular, fonoterapia neuromuscular e acompanhamento nutricional especializado em deficiência neuromuscular. O plano de saúde recusou-se a cobrir parte dessas terapias e estabeleceu limites para outras, desencadeando uma ação judicial por parte do paciente.
A relatora do caso no Superior Tribunal de Justiça, ministra Nancy Andrighi, considerou abusiva a negativa de cobertura por parte do plano de saúde. Ela ressaltou que a normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) assegura sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. Embora as fisioterapias neuromuscular, motora e respiratória não estejam explicitamente mencionadas nessa norma, a ministra destacou que essas técnicas devem ser cobertas, uma vez que estão relacionadas a procedimentos expressamente previstos.
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Nancy enfatizou que, se o plano de saúde deve cobrir a consulta/avaliação com fisioterapeutas, também deve custear as sessões indicadas por esses profissionais, independentemente da técnica, método ou abordagem utilizada. O mesmo princípio se aplica à terapia ocupacional, em que o plano deve cobrir as sessões recomendadas pelo terapeuta ocupacional, sem restrições quanto à técnica ou método empregado.
Essa decisão reforça a importância da assistência médica integral e da garantia de acesso a tratamentos adequados para pacientes com distrofia muscular. A jurisprudência estabelecida nesse caso serve como referência para casos futuros envolvendo a cobertura de tratamentos complexos e multidisciplinares por parte dos planos de saúde.
Fonte: © Conjur
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